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[从科学角度调查自闭症]经颅磁刺激技术不是,至少现在不是自闭症的灵丹妙药

本文为《自闭症觉醒》版权所有,未经允许,抄袭必究。转载请注明出处。

(本文作者:黎文生)

导    读

瑾心老师来自台湾,生活在美国加州30多年。近年来,她在中国大陆通过讲座和自闭症觉醒网站进行自闭症的培训与倡导工作。近日,她注意到和其他许多自闭症的另类疗法一样,经颅磁刺激技术(TMS)也可能会是许多家长追逐的“灵丹妙药”。特别的是,TMS很有可能在台湾已经开始商业运作。根据她观察的很多台湾人在自闭症领域的做法,TMS很可能会在台湾运作一段时间后,利用大陆信息的滞后,到大陆去忽悠家长。由于担心家长们将有限的时间和经历投入到另类疗法中,并因此抛弃那些被科学证据证实的方法,进而影响孩子的正确干预和日常,以致影响孩子的一生,因此,瑾心老师鼓励我们写一篇有关经颅磁刺激技术方面的科普文章,希望能给家长一些基本知识,也给家长们提个警醒。

(图片:来源网络)

目    录

经颅磁刺激技术及其假设
经颅磁刺激技术在自闭症领域应用还处在假设阶段
TMS技术作为ASD诊断的工具目前还不成熟
TMS技术作为治疗的工具还没有具体结论
TMS的安全性考虑主要有三点
TMS临床研究中的三个著名事例:
1.John Elder Robison和他的新书Switch on:鼓吹神经多样性运动
2.Nick和Clearly Present 基金会:治疗效果的消失
3.勤奋的Casanova教授:十多个没有双盲实验设计的临床报告
接受TMS治疗之前的必须文的几个问题
后记
参考文献

 

经颅磁刺激技术及其假设

 经颅磁刺激技术听起来是一个听高大上的词汇,英语是transcranial magnetic stimulation (TMS)。 这个技术的基本假设是:在大脑的某个特定部位,外加一个强磁场(可以由感应电流产生),而磁场(形象一点,就是磁力线)能够透过大脑的头皮和颅骨,通过电磁感应效应(就是高中物理讲的法拉第电磁感应),刺激该部位的大脑皮层神经细胞,改变大脑的神经回路电流,改善大脑细胞间的交流,达到诊断和治疗大脑神经性疾病的目的。
由于不用打针吃药,TMS被认为是一个非侵害性的对大脑的刺激治疗方法,其前景被许多人看好。自从1985年,英国谢斯菲尔德的Anthony BarkerBakery做了第一个实验以来,TMS作为一个诊断和治疗的工具,在多个领域有很多研究,包括帕金森症,癫痫,精神分裂症,强迫症等等。目前,TMS作为治疗抑郁症的技术已经被美国食品与药品委员会(FDA)批准临床使用,主要针对那些对吃药和心理咨询没有效果的抑郁症患者。

 

经颅磁刺激技术在自闭症领域的应用还处在假设阶段

 在大脑中,神经元要对无尽的外界刺激所产生的兴奋和抑制进行不断的平衡。过度的抑制造成抑郁症,而过度的兴奋会造成自闭症和癫痫。对于自闭症的研究,其假设就是,TMS可以修正兴奋和抑制之间的平衡。并且人们相信高频的TMS刺激会增加兴奋,而低频的刺激会激发抑制。 
如果利用仪器来检测这种刺激的变化(比如脑电图),那么就有可能发现大脑之间的区别,达到诊断的目的。如果重复性地刺激大脑,或许就能够改变大脑皮层对信息的处理,达到治疗的目的。美国宾夕法尼亚大学费城分校的神经学家Michael Platt使用猴子作为模型来研究TMS对大脑的作用,然而,到底是用低频还是高频刺激,到底刺激大脑的哪一个部分会有效果,他得到的结果是矛盾的。 尽管TMS引起了很大的兴趣,他却指出,“然而,事实情况是,我们对于TMS的作用机制还知之甚少。”(“But the fact of the matter is we don’t understand very much about how it works.”)

(图片:来源网络)

当前,TMS用于自闭症研究上主要有三种形式,单脉冲和双脉冲TMS,主要是提供诊断评估信息,而重复性的TMS(简称rTMS),主要是在治疗方面的研究。

 

尽管TMS作为自闭症的治疗主要还是在基础研究阶段,也有一些的临床研究。然而,各种商业机构已经开始迫不及待地用TMS来诊疗自闭症谱系患者。这使得业界人士大为担忧。Oberman是美国布朗大学的教授,同时也位于罗德岛的Bradley 医院的自闭症专家,她忧心忡忡地指出:在目前的情况下,如果治疗者对此知之不多,可能会让自闭症患者的情况更加糟糕(“You could make somebody worse if you don’t know what you’re doing.” )。

 

鉴于业界的这些担忧,早在2009年,“TMS安全委员会”就在临床神经生理学杂志(Clin Neurophysiol)上发表了安全规范。

 

在2014和2015年的五月,即国际自闭症科研大会(IMFAR)前的两天,Oberman等TMS治疗自闭症的专家,聚在了一起,召开一个小型的“TMS用于自闭症治疗的共识会议”,大家互相交流科研进展,倡导合作。同时,规范在临床科研中,对TMS的方法,程序以及各种参数,建立从业人员行为准则的共识。

 

TMS技术作为ASD诊断的工具目前还不成熟

 不同的TMS技术已经被用来分别探测大脑皮层的兴奋性,抑制性控制和神经元可塑性。同时也被用于研究自闭症谱系患者的神经生理学方面的问题。这个作为诊断工具的TMS包括单脉冲和双脉冲TMS,主要用于自闭症生物标记信息的确定,从而达到自闭症诊断的目的。然而,使用单脉冲TMS研究中, 在6个独立的研究中,并没有看到ASD与NT的人群之间的区别,而其他的研究报道则结果一致性很差。 同样,在数十个双脉冲TMS试验中,其结果和单脉冲TMS的类似,迄今为此,结果的一致性也差强人意。因此,Oberman等人在的综述文章中认为,根据现有的研究成果,TMS技术在诊断上仅仅是部分支持自闭症谱系患者大脑中兴奋/抑制的调节不平衡。但是,所有文献中,最清楚表明的一点是,结果差异性巨大,没有一致性,这种差异性表现在同一个研究之内,也表现在不同的研究小组之间。因而TMS技术作为诊断工具,还需要做更多的研究,产生更加令人信服的数据。

 

TMS技术作为治疗的工具还没有具体结论

 文献的报道,rTMS刺激大脑的不同区域,可能对ASD患者的脾气不稳定性,刻板行为,执行功能,运动能力 , 心智能力,语言能力和手眼协调能力等等会有帮助。当然,我们无法预期任何技术能够改进所有的行为,如果rTMS能够对某一方面有改进也是值得欣慰的。然而,在Oberman等人2016年发表的综述文章总结到,在总共进行的十几个临床研究中,只有一个是双盲试验。而从科学的角度,只有双盲试验的数据才有意义。但是,即使那些没有双盲的实验设计的结果,也往往没有一致性,摸棱两可。澳大利亚的Peter G. Enticott教授领导了唯一使用双盲试验设计进行临床研究的课题组。他们用高频的TMS刺激大脑的背内侧前额叶皮层。这个区域被认为和心智能力有关,即读懂他人的情感和信念的能力。他们使用了三个社交能力评估的量表,来记录试验一个月后的数据。在对28为受试者(15个试验者,13个对照组)进行治疗后,在其中一个量表的数据中,尽管很小,发现了一点在统计学上的进步,而其他两个社交量表的数据则看不出差别,社交上并没有改进。所以结果仅仅是看起来好像有点前景,但是,Enticott教授自己却对结果非常的沮丧。在接受www.spectrumnews.org 网站的Lydia Denworth采访时,他说,“我们达成TMS对自闭症治疗有效这个结论还差十万八千里” ( “we’re no where near being able to say that TMS is going to be an effective treatment for autism.” )

 

TMS的安全性考虑主要有三点

 TMS治疗的一个最大的可能副作用是引发癫痫。到2016年9月,在TMS进行的所有试验探索中,有16位受试者引发了癫痫。其他的还有昏厥和头痛等等。而对于自闭症谱系患者来说,在我们看到的自闭症症状的表型背后,可能涉及大脑的多个区域的综合结果,其病因并不清楚。因而,在TMS治疗是,其刺激的区域可能在病理上并不正确,这样反倒造成负面的结果。 因而,必须全面系统地评估行为,认知能力以及可能的副作用。在利用TMS技术作为诊断和评估时,必须紧密跟踪其安全数据,同时有一个清晰的,在意外发生是终止试验的应急措施。更重要的是,我们应该注意到,几乎所有的受试者都是成年自闭症患者,而且往往是高功能,智力没有受损的阿斯伯格患者。那么,对于那些程度较低,年龄很小的孩子,TMS有什么副作用,目前还没有数据显示出来。正像Oberman教授等人指出的,幼儿的大脑还在发展期。而且他们的大脑与成年人的大脑相比,并不仅仅是小一号而已。因而,使用TMS这种技术,在成年人大脑中得到的数据,不一定适合于婴幼儿。在2009年发表的关于TMS安全规范的文章中,作者指出,TMS诊断和治疗的技术负责人应该是TMS原理和人体生理上的专家,并且知晓该技术的副作用。还应该有医生坐诊,以防出现意外时,没有一个紧急抢救措施。

 

TMS临床研究中的三个著名事例

 尽管各种科研结果都表明,迄今为止,TMS对自闭症治疗有效性还根本不明显,结论还不统一。但是,和所有的自闭症另类疗法一样,对TMS的狂热不是来自与医学界,而是来自于一些自闭症人士的见证分享。John Elder Robison和他的新书Switch on:鼓吹神经多样性运动

 

John Elder Robison是一位自闭症患者(准确说,是阿斯伯格),同时也是一位作者,他在2007年出版的《Lookme in the eye》(看着我的眼睛)很受家长和患者的欢迎。2008年,他在波士顿Beth Israel Deaconess 医院,接受Oberman教授和AlvaroPascual-Leone 教授领导的科研小组的TMS治疗。据他发表在纽约时报上的博客描述,在接受TMS治疗之前,他不能读懂别人的感情,比如他对太太的重度抑郁症并没有认识,也接受她那些默默流泪的时候。而太太也接受他的自闭症,同时帮助他去了解别人的感情,所以他们成为天造地设的一对。然而,TMS的治疗让他更好地了解他人的感情,太太觉得自己不能帮助他去理解他人的感情,对他毫无用途了,于是提出所以离婚。他在纽约时报的博客名字是“一个实验性的治疗导致了我的婚姻破灭。”同时,他的第四本书《Switched On: A Memoir of Brain Change and Emotional Awakening》(合上开关:大脑改变和情感苏醒回忆录)刚刚出版。 在书中,他认为TMS让他更加理解这个世界的,然而却给他带来了更多的烦恼。整本书,他并没有太多提及TMS的治疗,但是,更多的是谈他认识世界后的烦恼,他希望人们接受他为自闭症谱系患者,而不是接受治疗好了的自闭症谱系患者。 整本书其实就是为了倡导神经多样性。

 

Robison的故事对于他的书销量肯定有好处,但是也让TMS在自闭症治疗上成为一个无头公案。

 

但是,在接受波士顿环球时报采访时,负责治疗Robison的医生,哈佛大学神经学教授AlvaroPascual-Leone 表达了自己的担心:家长们会过度解读Robison的书,忽略书本身的意义,忽略TMS对于自闭症患者,特别是幼年患者还没有任何结论,甚至都没有任何临床试验的事实。

 

Nick和Clearly Present 基金会:治疗效果的消失

 2013年,14岁的明尼苏达小伙子Nick参加了Oberman教授的TMS治疗试验。在进行了一段时间的治疗后,研究人员的唯一发现是,Nick根据眼睛图片来鉴别各种表情的能力似乎更加有信心一些。但是,对于Nick的妈妈,Kim Taylor女士来说,她所看到的进步却是巨大的,“他和我说话时开始转头看我了,不总是用脚尖走路了,而且,和我走在一起时,也知道保持合适的距离。尽管这个效果只维持了几天,但是,这已经足够让他们全身心的投入TMS治疗了。接下来的10个星期,Nick和爸爸就住在波士顿,接受每周两次的治疗。据Taylor女士回忆,大概四个月,Nick的自闭症症状神奇消失了,而作为主治医生的Oberman教授并不完全同意这点。但是,拥有医学金融背景的Taylor女士大受鼓舞,成立了一个非盈利组织Clearly Present,她开始组织TMS年会,招聘志愿者,筹集资金来支持对TMS的研究。她希望能够推广TMS对自闭症的治疗,让广大自闭症谱系患者受益。Taylor女士的执着和爱心实在令我们赞叹和佩服。然而,令人意想不到,令人悲伤的是,到2015年,Nick被认为治疗好了的自闭症症状又重新回来了。他的重复性行为,强迫症障碍和社交障碍又回到了从前。而更加困难的是,Nick拒绝再接受任何TMS治疗。 在Taylor女士接受采访时痛苦的说,“我辛辛苦苦的来推动TMS的发展,而我儿子的情形却越来越糟糕。” 这个充满大爱的妈妈和她的基金会如今进退两难。在接受美国公共电台,NPR采访,描述自己面临的尴尬时,Taylor女士说, “我现在就好像光着膝盖在玻璃碎渣上爬行。”

 

我们无法肯定也无法否定,TMS到底是不是对Nick起到了作用。正如Nick的负责医生Oberman教授所说的,TMS对自闭症的治疗研究还是出于婴幼儿阶段。希望做TMS的个人,都应该成为志愿者参与临床试验,而不是接受商业机构的治疗。

 

(图片:来源网络)

 

勤奋的Casanova教授:十多个没有双盲实验设计的临床报告

 Manuel Casanova是美国肯萨斯州路易斯维尔大学的神经生物学教授,(2015年搬到了南卡罗来纳州大学格林维尔医学院)。他最著名的事迹大概是他对神经多样性的反对,自己也一直孜孜不倦地寻找自闭症的治疗方法。自2009年起,Casanova教授进行过至少14个TMS的临床治疗试验。极端神经多样性运动的一些人将他开展的对自闭症的治疗说成种族屠杀。而他认为,神经多样性运动是少数自闭症患者拒绝接受自己的社交困难,并根据一些子虚乌有的证据,来试图代表整个自闭症群体,对自闭症的任何治疗方法的研究进行反对。有兴趣的可以去看他的博客(Cortical Chauvinism)。Will Robeson,一个8岁的男孩就是在Casanova教授的研究小组接受治疗的。Will一开始是进行了18个星期,每星期两次的试验性治疗,并且在接下来的几年一直每隔一段时间都回来接受治疗。现在已经12岁的Will尽管还不能进行有意义的对话,但是,根据临床观察,Will的过度兴奋和重复性的行为似乎有稍微的改善(slightly alleviated)。Will的爷爷同样认为,TMS让他安静下来, “我觉得(I think)TMS有作用 “。可惜的是,由于技术原因,Casanova教授的临床试验都与Will的案例类似,没有对照组,都是根据同一患者的前后数据对比。4年了,Will的状况让我们无法断定,到底是TMS还是他年龄的增长,或者还有其他的干预让他有些进步。而这种“我觉得(Ithink)“的进步,往往让家长舍本逐末,把本来有限的时间,精力的金钱都用到这种“我觉得”有进步的治疗中,而抛弃那些真正的被科学证据所支持的方法。
 

 

接受TMS治疗之前的必须问的几个问题

根据Oberman教授在美国自闭症之声网站发表的个人博客,目前,TMS的临床试验还在进行,主要是针对成年或者青少年自闭症谱系患者。但是,她提醒大家,TMS的结果都是一些初级的结论。媒体报道和网站的信息容易让家长过分乐观,让家长以为TMS技术就是治疗自闭症的灵丹妙药。

如果有家长希望孩子参与TMS的临床实验,作为科研人员,她希望家长们能够仔细考虑下面的问题(翻译自美国自闭症之声网站,Oberman教授的博客):

 

1. 什么是TMS治疗的合适剂量?

换句话说,就是,治疗每个疗程应该多久,要几个疗程,每个疗程间隔多久。TMS的磁场强度控制多大?根据患者的年龄和他们的其它精神情况,TMS的剂量应该怎么调节?

2. 应该在患者大脑的什么部位,用什么频率来进行TMS刺激?

 

3. 我们希望患者的哪方面行为得到改善?

利用TMS刺激大脑的某个区域肯定难以提高自闭症的所有症状。目前,到底TMS能够改善哪种症状还不清楚。

4. 谁适合于做TMS治疗?

目前的研究基本上都集中在成年的有交流能力的患者。但是,TMS对幼儿的大脑发育可能有正反两方面的影响。 需要进行更大型的包括有语言,没有语言,成年人和幼儿的临床试验,来发现TMS适用的自闭症亚型

5. 我们是否已经有双盲试验证明TMS有效,或者仅仅是一些似是而非的结论?

目前仅仅发表了一个双盲实验的结果(见前文介绍)。在其他的研究中,都无法判断TMS的效果。

6. 在研究之外做这种没有被证实(FDA没有批准)的治疗是否合适?

TMS治疗自闭症当前在美国肯定不会被医疗保险报销,但是无数的家庭和个人都在绝望地寻找治疗的灵丹妙药。我不希望看见家长将数以万计美元花费在还没有看到希望的治疗方法上——更何况,这个方法还可能会让自闭症患者状况变得更加糟糕。

Oberman教授最后也不希望,她的博客给大家留下绝望的印象。作为TMS治疗自闭症领域的专家,她还会继续自己在这方面的研究。小丫丫自闭症项目也将继续跟踪这方面的信息,及时与大家分享。

 

后    记

然而,令瑾心老师担心的是,由于资讯上比大陆更快一些,TMS很有可能在台湾已经开始商业运作。根据她观察的很多台湾人在自闭症领域的做法,他们很可能会在台湾运作一段时间后,利用大陆信息的滞后,到大陆去忽悠家长。从而让本来就已经精疲力尽的自闭症谱系患者的家庭更加雪上加霜。——让我们记住瑾心老师的忠告!!!

 


参考文献

 TMS简介:https://en.wikipedia.org/wiki/Transcranial_magnetic_stimulation

 

Oberman教授在美国自闭症之声网站发表的博客:  https://www.autismspeaks.org/blog/2016/03/25/transcranial-magnetic-stimulation-autism-evidence-benefit
John Elder Robison在纽约时报的博客: 一个让我离婚了的实验性治疗https://well.blogs.nytimes.com/2016/03/18/an-experimental-autism-treatment-cost-me-my-marriage/?_r=0
澳大利亚Peter Enticott的双盲实验设计的文章:
A Double-blind, Randomized Trial of Deep Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) for Autism Spectrum Disorder. Brain Stimulation 2014, 7(2), 206-211.
www.Spectrumnews.org 文章:Magnetic promise: Can Brain stimulation treat autism?

 

美国国家公众电台的两篇文章:
1)HopeStill Races Ahead Of Evidence In Magnet Treatment For Autism. http://www.npr.org/sections/health-shots/2016/07/09/484810552/hope-still-races-ahead-of-evidence-in-magnet-treatment-for-autism
2)ElectricCurrents And An 'Emotional Awakening' For One Man With Autism. http://www.npr.org/sections/health-shots/2016/04/21/475112703/electric-currents-and-an-emotional-awakening-for-one-man-with-autism

 

TMS用于自闭症治疗的共识会议小组的文章,成员包括文章中提到的几位教授:LindsayM. Oberman, Peter G. Enticott, Manuel F. Casanova, Alexander Rotenberg, AlvaroPascual-Leone, James T. McCracken
1)TranscranialMagnetic Stimulation in Autism Spectrum Disorder: Challenges, Promise, andRoadmap for Future Research.  Autism Research 2016, 9, 184–203.
2) Use of Transcranial Magnetic Stimulation in Autism Spectrum Disorders.    J Autism Dev Disord 2015, 45, 524–536.
TMS安全规范的文章:  SimoneRossia,, Mark Hallettb, Paolo M. Rossinic,d, Alvaro Pascual-Leonee, and TheSafety of TMS Consensus Group.
Safety,ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranialmagnetic stimulation in clinical practice and research.
Clin. Neurophysiol . 2009,120(12), 2008–2039.

 

 

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