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一种隐藏的障碍:谈感觉统合障碍和治疗——职能治疗系主任告诉你什么是感统障碍以及治疗

专业报道 2016-04-05 11648 0
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一种隐藏的障碍:谈感觉统合障碍和治疗


                                         曾美惠   台湾大学职能治疗学系. 系主任

原文链接: http://mi.mc.ntu.edu.tw/common/issue/newsletter/No.28(93.12)/new%20knowledge.htm

 

作者简介:曾美惠,留美博士,在美国攻读职能治疗的硕士和博士。是现任台湾地区最高学府台湾大学的职能治疗系的系主任。


经历

单位职位期间
台湾大学 职能治疗学系系主任2013/8至今
台湾大学 职能治疗学系教授2011/8至今
台湾大学 职能治疗学系副教授1994/8 -2011/7
台湾大学 职能治疗学系讲师1992/8 -1994/7
美国波士顿大学 职能治疗研究所研究助理1988/09 - 1992/01
美国麻州 Brookline 市 Driscoll 小学兼任职能治疗师1988/07 - 1988/08
美国大学纽约州州立大学水牛城分校 职能治疗研究所研究助理1986/09 - 1988/08
美国纽约州 Cheektowaga 市 智障者协会兼任职能治疗师1988/07 - 1988/08
美国纽约州 Williamsville 市 Williamsville 教育局兼任职能治疗师1988/05 - 1988/08
美国纽约州水牛城 Buffalo 公立小学兼任职能治疗师1987/09 - 1988/06
高雄医学院附设医院复健科 职能治疗职能治疗组组长1984/08 - 1986/07
国泰医院复健科 职能治疗职能治疗师1981/07 - 1984/07

学历

学校国家或地区科系期间学位
台湾大学台湾地区职能治疗1977/09 - 1981/06学士
纽约州州立大学水牛城分校美国职能治疗1986/09 - 1988/08硕士
波士顿大学美国职能治疗1988/09 - 1992/01博士

 


   案例:小强,小学二年级,在学校上课时常变换姿势,动个不停;在家里的饭桌前也是如此,使用餐具动作笨拙,对某些味道或口味的食物敏感,吃东西很挑剔,脾气很倔强;书写和画画有困难;排队时,常去推其他小朋友;平时走路莽撞,常在教室里碰撞课桌椅或在家里撞到家具。小强这些行为上及学习上的问题令家长和老师困扰不已,带去医院检查,结果都在正常范围,更令家长束手无策,不知如何处理。

        美国职能治疗师艾尔丝博士(Jean Ayres)早在四十多年前即针对上述这类智能正常,没有脑伤或明显神经系统问题,可是在学习上、行为上或情绪上有问题的儿童,投入整个专业生涯(1950-1988)研究,建立了一套解释神经系统与儿童学习、行为问题之关系的理论及治疗原则:感觉统合理论(Sensory Integration Theory)与感觉统合治疗。


什么是感觉统合?

它是一种与生俱来的神经功能,即我们神经系统组织、处理及诠释来自周遭环境的感觉讯息,或来自我们的身体包括内脏、皮肤、肌肉关节及内耳前庭接受器的感觉讯息,以让我们对周遭环境自我的动作身体位置有正确的认识之后,才能与外界做适当的互动和学习。若我们对环境的讯息接收或对来自我们身体内的感觉不清楚或诠释不正确,则我们对外界的反应可能会缓慢不恰当,甚至即使是简单的学习也会有困难。感觉系统种类虽多,但就感觉统合理论而言,触觉、前庭、本体觉是核心的感觉系统。

        Dr. Ayres以「感觉统合障碍 (Sensory Integration Dysfunction, SID)」这个名词来描述一群孩童因为无法适当处理感觉刺激而产生情绪、人际关系、动作笨拙等问题。他选择这个名词的两个理由是因为这个名词相关于他所发展的理论模式(Sensory Integration Theory),该模式认为因神经功能失调导致感觉讯息在不同感觉系统间的传递出了问题;其次,这个名词相关于他所提出的治疗模式(Sensory Integration Treatment),该治疗模式乃利用某一感觉系统的感觉刺激来影响另一感觉系统,例如利用深压(deep pressure)或本体觉来降低触觉系统的过度反应。亦即,在采用感觉统合理论模式的职能治疗过程中,孩童主动参与有两种或两种以上的感觉刺激的活动,利用一或两个感觉系统的运作,支持孩童在挑战另一个感觉系统的活动中产生适应反应(adaptive responses),随着孩童在难度逐渐增加的活动中做出成功的反应,适应反应随之发展。

什么是感觉统合障碍?

SID是神经系统无法适当处理个体所接收到的感觉讯息,以致无法适当且自动地计划或组织他需要作出的反应。因而造成个体退缩而使用原始求生存的反应:惊吓(fright)、逃跑(flight)、抵抗(fight),这些反应可能以极端、不适当的方式出现。以过马路为例子,一个人在穿越马路前,通常都站在人行道边缘,耳朵和眼睛留意着来往的车辆,当他下了人行道边缘预备穿过马路时,突来的一声喇叭,使他赶紧自动退回人行道上。因为他诠释这一声喇叭声为危险讯号,神经系统告知他该采取的行动为何。但,对一位感觉统合障碍的孩童而言,他可能无法适当的处理这突来的喇叭声,并做出适当的自动反应(即马上退回人行道),反而因惊吓在现场僵住,就像在聚光灯下被抓到的鹿一般 。

孩童也可能因感觉统合功能失调而接收了过量的讯息,大脑过度负荷(overload),以致孩童逃避感觉刺激;或接收太少量的讯息,以致孩童寻求更多、更强的感觉刺激。神经功能的失调,有以下3种形式:一是神经细胞间的的失联(disconnection);二是讯息接收得不一致;三是接收到讯息后无法与其他感觉讯息有正确的联系。当上述情况发生后,就可能有如下的问题产生:

  • 注意力和自我调节的问题 孩童在活动中专注的能力,端视孩童筛选或抑制不重要的感觉讯息、背景噪音,或是视觉讯息的能力而定。孩童的注意力和自我调节能力(self-regulation)的问题有一部分可归因于大脑调节、抑制、习惯化,或感觉讯息的接收和行为反应处理过程中的问题。SID孩童通常对感觉讯息未做适当筛选就产生反应,因而造成分心、过动,或其他无法抑制的反应。他们无法使自己平静或是安定下来,并且可能会过度的反应或是无法对“远的”感觉刺激("far" sense stimuli),如视觉或听觉刺激,做出适当反应。
  • 感觉防御– 如同先前过马路的例子中,提到惊吓、逃跑,和抵抗反应,有感觉防御的孩童,其神经系统通常处在高度警醒以作生存准备,但他无法辨认出输入的感觉刺激未具威胁性,以致他们所呈现的行为是攻击、逃避、退缩,以及对于日常生活常规无法忍受。感觉防御可发生于听觉、视觉、前庭觉,或是触觉。
  • 活动量 SID儿童在活动量上可能有问题。这类儿童可能呈现没有组织或缺乏目的的活动方式;不善探索环境或游戏活动缺乏多样性;他们看起来可能笨拙或平衡不好;在体能活动后,有的无法平静安定下来,有的寻求过量的感觉刺激。上述特征可源自任何单独、或数个感觉系统的运作功能不适当。
  • 行为问题儿童呈现负向行为通常有其底层的原因。SID儿童常缺乏弹性、易怒,或是在情境转换上有困难,也可能出现无可理喻的发脾气或是嚎啕大哭,直到找出并处理掉原因才能停止。造成上述情况的原因可能是孩童害怕某种声音或是视觉刺激,或是无法忍受袜子上的绉褶等。由上述SID可能发生的问题以及儿童的行为和与他人互动方式将影响别人与他互动的模式来看,难怪SID儿童情绪不稳定以及缺乏社交技巧。 SID儿童对于环境没有确定感,认为环境易变、不可靠,所以他们在参与日常生活活动时,觉得没有安全感。

隐藏的障碍

我们虽然都是靠着适当的感觉统合才能完成日常生活、工作、游戏娱乐等活动,感觉统合深深地影响我们的功能,但SID并不是显而易见的障碍,无法轻易地被辨识出来,所以有此障碍的孩童可能受到不公平的对待,或是他们的障碍并没有被考量。Gething在“服务障碍人士的专业人员之工作准则”中指出缺陷隐藏的人所经历的对待不同于缺陷明显的人所经历的。所谓的“隐藏障碍”是指有障碍的人与一群无法认知到其障碍的人处在一起,在此情况下,常造成有隐藏障碍的人不愿意让别人认识他自己,或产生认同混淆,以及害怕被发现的冲突,这种生活在“错误生活”中的感觉造成他们的焦虑以及低自尊。

SID临床上的行为表现

并非所有学习上、发展上或行为上有问题的孩童都有感觉统合障碍。不过若孩童有多项下列行为,则他很可能有SID,而且很容易有学习方面的问题。

  • 常从椅子上跌下来
  • 常碰掉书桌上的东西
  •  一般而言,行为有些混乱、无组织
  • 动作笨拙且不协调
  • 容易分心
  • 维持注意力的时间短暂
  • 对压力的忍受度低,或容易感到挫折
  • 做白日梦或无法注意周围事物(听力正常)
  • 容易兴奋
  • 情绪转变快速
  • 有攻击性行为,碰撞或推倒他人
  • 厌恶别人的触摸
  • 避免从事较污秽的活动,玩泥巴、手指画等
  • 过动,无目的性地动个不停
  • 活动过少,动作缓慢
  • 精细动作协调性不佳

名词澄清与新的疾病分类系统

在进一步讨论治疗前,近年来因为学者以及资深临床工作者的研究,SID的疾病分类不断修正,以下就名词澄清与新的疾病分类系统作个介绍。

自以往迄今,「感觉统合」常被用来指下列四种情形:

  • 一种理论 (感觉统合理论)
  • 一种诊断(基于感觉统合评估之结果所做的诊断)
  • 一种功能 (感觉统合功能)
  • 一种治疗模式 (感觉统合治疗)

感觉统合从神经生物学上的观点,乃指来自多种感觉系统的兴奋性信号汇聚在单一神经元上或神经元网络上。比较特别的是上面四种用法中没有一种用法是指感觉统合在神经生物学上的意义,即发生在细胞层级,且只能藉由侵入式的电生理设备才能观察得到的神经功能。

随着感觉统合理论的成熟,以及研究者对此问题越来越认识,许多学者认为需要澄清命名的时机也成熟了,虽然职能治疗师在使用SID时,彼此皆能了解所指为何,医生和其他不熟感觉统合理论、评估与治疗的健康相关专业人员,通常是以神经学的观点来看SID,以为SID所指为细胞层级,并不一定了解所职能治疗界之SID所指为行为层级,因此目前职能治疗界的先进,提出新的疾病分类系统,以将障碍与感觉统合理论和治疗区分开来。新的诊断名词为感觉处理障碍(Sensory Processing Disorder, SPD),这是一个大伞,底下包含了三个次障碍类别:感觉调节障碍 (Sensory Modulation Disorder,SMD), 感觉区辨障碍 (Sensory Discrimination Disorder, SDD), 以及感觉相关的动作障碍

(Sensory –Based Motor Disorder, SBMD),详细分类请见下图:

Sensory –Based Motor Disorder, SBMD

采用感觉处理障碍来取代感觉统合障碍,其理由有二:第一,神经生物学文献通称感觉讯息的接收、诠释、和对感觉讯息作适当反应的障碍为感觉处理障碍;第二,「处理(process)」一词是指做某件事的特殊方法,通常包括数个步骤或操作过程以产生特定的结果。学者认为「感觉处理障碍」的「处理」一词可以传神的反映神经系统在处理感觉讯息的步骤中出了问题的特色。即在感觉讯息处理的一系列步骤(感觉信号的侦测,调节或诠释)中的某些环节出了问题,以致在区辨感觉讯息和做出适当动作或行为反应上发生不正常。此诊断名称目前正由一群专长为感觉统合理论、评估和治疗的资深临床工作者也是学者的职能治疗先进大力倡导使用,他们认为在职能治疗临床工作者与其他专业的沟通上,感觉处理障碍是较为恰当的诊断名称。 

感觉处理障碍的行为表现

感觉处理障碍的行为表现,有以下数种形式: 

逃避感觉刺激的孩童

有些感觉处理障碍孩童对感觉输入过度反应,他们的神经系统很容易感觉到外界的刺激,有时即使是一般强度的感觉刺激他们都感受很强烈,他们觉得外界的感觉讯息好像「炸弹」一般在轰炸他们,以致他们有抵抗或逃避的反应,这种情况称为「感觉防御」(sensory defensiveness)。这些孩童会逃避或想办法降低外来的感觉讯息,例如避免被碰触,挑剔衣服的质料。

常见的行为反应有:

  • 对他人的碰触回以攻击行为或退缩
  • 害怕运动或爬高,或运动后或爬高后觉得不舒服
  • 对新的事物小心翼翼或不愿意尝试
  • 在吵杂或繁忙的环境中觉得很不舒服,例如球赛或超市
  • 很挑食,或对食物的味道过度敏感

     学者Dunn (1997)提出『感觉处理模式』(Dunn’s Model of Sensory Processing),来解释个体对感觉刺激的反应型态。在此模式中,个体对感觉经验的反应,可依两个向度划分为四个象限。第一个向度代表神经阈值的高低,阈值较低的个体,些微的刺激就能快速地引起其反应(过度敏感);相反的,阈值较高的个体,则需要较大量的刺激,才会引起反应(过度抑制);另一个向度代表个体与神经统阈值相一致或相抗衡的行为反应。

 就Dunn的理论模式而言,这些孩童被视为有较低的神经阈值,所以只需少量的刺激就会被「活化」。因为这些孩童通常对一般人认为不具威胁性的感觉刺激反应强烈,而且通常是负面的反应。所以他们的行为反应被称为「感觉防御」(sensory defensiveness)。这些孩童对于他们过度敏感的刺激,通常采取逃避或退缩反应。Lane at el (2000)指出这些反应反映交感神经系统被活化。

 寻求感觉刺激的孩童

有些孩童对感觉刺激反应不足,他们的神经系统似乎对感觉输入不曾知觉到。以致他们对感觉刺激的需求不曾满足过,他们不断的寻求感觉刺激,或寻求较强或较长的感觉经验,例如动个不停,坐时会摇椅子,站着会在原地跳跃或四处触摸,喜欢自高处跳下来等。

常见的行为反应有:

  • 因他们不断的寻求感觉刺激显得过动
  • 常察觉不到被碰触或疼痛,或常去碰触他人,或碰触得太用力,以致被人误以为是攻击行为。
  • 从事危险活动,例如爬得很高,或自高处跳下来
  • 喜欢大的声响,例如电视或收音机开得很大声

         就Dunn的理论模式而言,这些孩童可说是感觉反应不足(sensory under-responsivity),被视为有较高的神经阈值 (high neurological threshold),他们无法对环境中的感觉经验做出预期的反应,他们的反应不是较迟钝就是过度被抑制,或说通常这些孩童的行为较不易被「活化」,也就是对环境的刺激较无行为反应。低反应性的孩童可能会疏忽环境中的刺激或代偿的寻求更强的感觉刺激,因而较容易有意外或受伤的倾向。

 运动技巧问题

    有些孩童因为无法适当处理感觉讯息,以致对于计划和执行新的动作以及形成目标或概念或发展新的动作技巧有困难,这些孩童通常动作笨拙,容易发生意外。

 他们常见的问题有:

  • 精细动作技巧差,例如书写
  • 粗动作技巧差,例如踢球、丢、接球。
  • 模仿动作困难,例如玩「请你跟我这样做」
  • 有平衡、顺序动作、两侧协调上的困难
  • 仅喜欢玩他熟悉的游戏或活动,例如常将玩具排成一排鲜少有变化
  • 仅喜欢静态活动,例如看电视,读书,玩电玩。
  • 这些孩童容易受挫折,而且常很固执。有些小孩可能喜欢与比他小的孩童玩或避免玩新的游戏活动。


感觉处理障碍对情绪与其他方面的影响

感觉处理障碍孩童常见有焦虑、沮丧、攻击行为或其他行为问题。他们可能缺乏在学校学习上所需的技巧,例如动作技巧;他们可能因为动作笨拙被同侪排挤或对感觉刺激的过度反应而影响人际关系,以致自我形象差;他们通常给人「难以相处」的印象。

    上述困难置这群孩童于情绪问题、人际关系问题、以及学习问题的高危险群,例如他们在交朋友或成为团体中的一员有困难,自我形象差,学业挫败,而且被贴上「笨拙」、「不合作」、「好斗」、「具破坏性」、「失控」等标签,父母又被学校老师指责为未善尽教养之责。

上述孩童可透过职能治疗得到适当的帮助,但通常有很多孩童被误诊或未适当处置。

感觉统合障碍是一个有效的诊断?

虽然以感觉处理障碍取代感觉统合障碍的构想已酝酿很久,但职能治疗先进公开倡导此构想是2004年六月间才开始,在此之前文献上皆是使用感觉统合障碍,所以以下的讨论仍沿用文献上所使用的感觉统合障碍诊断名称。

感觉统合治疗目前在台湾蓬勃发展,然而,部份特殊教育界及医疗界人士质疑感觉统合治疗效果,甚至学术界对感觉统合的效用争议不断。造成此现象之原因很多,其中,除了研究者所采用的评量治疗成果的评量工具(outcome measure s)是否适当,所提供的治疗是否为Dr. Ayres 所发展的感觉统合治疗之外,还有样本小、样本的异质性高,甚至研究对象是否有感觉统合障碍等都是重要的考量。

在谈治疗和疗效前先谈一个很多听过感觉统合障碍的人,不论是家长、老师、医疗专业人员都可能有的问题,即「感觉统合障碍是具效度的诊断?」或说,真有感觉统合障碍这种问题?还是家长、老师或专业人员所经历到的或看到只是孩童的行为、情绪问题、或教养问题?

因为不像其他发展障碍的诊断,感觉统合障碍诊断并未收纳在精神疾患诊断统计手册中(the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)。此外,感觉统合障碍有许多临床行为表现(behavioral manifestations)与其他诊断类似,例如动作笨拙,容易分心,情绪问题等。因此有许多职能治疗界以外的学者,包括医界、教育界、心理学界学者认为感觉统合障碍的临床表现,不过是学习障碍、情绪障碍或注意力缺失过动症所造成后续问题,并非是一个独特的障碍(distinct disorder)。美国一位资深的职能治疗工作者也是一位学者,Dr. Lucy Jane Miller, 他自述申请研究经费曾经被拒绝,被申请的机构的理由是不认为感觉统合障碍是一独特障碍或诊断。但,临床上的经验让他深信此问题的存在,并为了让感觉处理障碍(SPD)能被收纳至Diagnostic and Statistic Manual (DSM),Dr Miller 与其团队聘请DSM的主编Dr. Michael First为顾问,依据 Dr. First的建议,先集中努力让SPD其中的一个障碍类别:感觉过度反应(Sensory Over-Responsivity, SOR),收纳到DSM。Dr. First并列出了一系列需要作的研究,包括盛行率和基因研究(利用双胞胎和流行病学样本);症状效度研究(syndrome validation studies):探讨SOR是独立的障碍或是与其他诊断共病(comorbid),使用具信度和效度的量尺以描述行为和生理症状,以及纳入条件和排除条件的订定;病因学的研究;探讨可能受到影响的底层机转之研究;治疗成效的研究;探讨若此障碍未被鉴定出来,对个案可能造成的伤害或负面影响的研究等。 因此,Dr. Miller 与其团队致力于感觉处理障碍之实证研究。此团队迄今已累积了相当多有关SOR的底层机转资料,例如在SPD个案可能有感觉闸道缺损(sensory gating deficit),以及有关诊断效度的研究。

 以下介绍Miller 及其团队一系列的研究提供了客观的电生理实验证据支持感觉处理障碍的次分类之一:感觉调节障碍(Sensory Modulation Disorder)是一独特的障碍。

Miller 及其团队(1999)在美国科罗拉多州丹佛的科罗拉多大学健康科学中心利用电皮肤反应(Electrodermal Reactivity, EDR) 评估研究对象对感觉刺激之不正常交感神经系统反应。即在特殊设计的实验室中给研究对象感觉刺激,包括嗅觉、听觉、视觉、触觉、前庭觉。每种刺激重复10次。研究者记录给予感觉刺激后,孩童的EDR反应。

此团队第一个使用EDR的研究是比较临床上有明显感觉处理障碍的X染色体脆折症(Fragile X syndrome)孩童和正常发展孩童接受感觉刺激后的EDR,结果两组有明显差异(Miller et al., 1999)。在另一个追踪研究中,研究团队评量了一组孩童因为感觉处理障碍而转介的孩童,这群孩童并无其他诊断。结果发现在感觉调节障碍组中有两种不同的EDR表现,一组是电皮肤活动过度反应(hyper-responsive electrodermal activity)  ,一组是电皮肤活动反应不足(hypo-responsive electrodermal activity)。过度反应组显示较多的电皮肤反应,反应的幅度较大,反应习惯化(habituation) 速度比正常控制组为慢。研究结果并发现EDR可以预测孩童在感觉处理障碍量表(Short Sensory Profile)上的行为模式(McIntosh, Miller, Shyu, and Hagerman, 1999)。此研究团队另一个研究是探讨注意力缺失过动症的EDR与正常配对组的差异,结果发现在注意力缺失过动症组中有一部分人有不正常反应(Mangeot et al, 2001)。上述研究结果不仅为对感觉刺激有不正常反应的族群:X染色体脆折症和注意力缺失过动症之临床观察提供实证证据,也为感觉调节障碍(SMD)的诊断效度提供了实证证据。

如何治疗感觉处理障碍?

    大多数的感觉处理障碍孩童与其同侪一样聪明,有很多甚至是资优生。他们需要依照他们的大脑处理讯息的特殊方式来教导,此外他们也需要符合他们感觉处理需求的休闲活动。当感觉处理障碍孩童被正确诊断出来后,他们可以接受职能治疗。职能治疗主要是在感觉丰富的情境下进行,以帮助这些孩童处理他们对感觉刺激的反应,并协助其做出具功能的行为反应。职能治疗的目的是协助孩童参与一般正常孩童所参与的活动,例如和朋友玩、喜欢上学、在饮食穿衣睡觉方面能和一般孩童一样。职能治疗可能在医院进行,也可能在私人治疗室进行。每一项职能治疗活动都是依照孩童的需要特殊设计的。 

    职能治疗鼓励家长一起参与治疗,所以他们可以对孩子的问题知道的更清楚,并将治疗活动融入家庭生活中。家长一起参与治疗的另一项好处是,在家长了解孩童的问题后,家长可以与校方沟通并协助孩子在学校的适应。

职能治疗--- 感觉统合治疗之介入方法    

    治疗活动是以游戏方式在一间感官刺激丰富的大房间进行,里面有不同形式的悬吊式鞦韆,旋转器材,和提供触觉刺激、视觉刺激、听觉刺激、触觉刺激的器材。治疗方式是依照个人需要而设计,且以孩子的需求为中心,以致在疗效研究上,要重复(replicate)研究时造成限制,所以迩来Miller 研究团队在NIH经费的支持下发展了一套治疗模式,以确保个别化治疗中的一致性,此模式乃为一种临床推理模式,称为STEP-SI,首先治疗师自下列方向着手评估:

  • 感觉 (Sensory)- 孩童各感官系统的反应 (例如:运动觉、触觉、味觉等)
  • 活动 (Task) - 孩童在完成活动时所需的活动复杂程度或结构化(structure)程度
  • 环境 (Environment) – 孩童对感官刺激丰富的环境 (或感官刺激较少,陈设简单的环境)的反应为何
  • 预测性 (Predictability) – 孩童喜欢「旧」的或「新」的经验
  • 自我监控 (Self-Monitoring) –孩童在采取动作前先预览或调整其反应的能力
  • 互动 (Interactions) – 孩童需要较多的人际互动或较少的人际互动 

职能治疗的整体目标是改善孩童的社会参与能力、自我形象(自尊)、自我调节,以及感觉运动能力。国外研究显示约有5%的孩童有感觉处理障碍,虽然盛行率高,但我们对这些孩童的帮助仍非常有限,一来资源不足,例如专业治疗师不足;二来感觉处理障碍孩童的行为表现与其他诊断类似,以致造成很多孩童的诊断错误和不适当的处置。 

感觉统合治疗与游戏及体能活动有何不同

感觉统合治疗与一般的游戏不同,它乃由专业人员设计符合小孩发展上的需要,且具目标性以促进神经系统统合功能的活动,并非仅是游戏,或特定运动技巧的练习,或体力耐力的训练。感觉统合治疗乃利用悬吊性器材及特殊设计器材,让小朋友在多变化的活动中得到丰富的触觉、本体觉以及内身前庭觉刺激,并挑战其动作计划能力,以发展有效学习技巧的神经功能。它是依个别差异或需要而设计的活动,并非公式化或机械式的体能活动由于感觉统合治疗具有游戏可让小孩探索环境的特质以及治疗师会依小孩的能力而调整活动之难易度以激发其成功的反应,通常接受感觉统合治疗的小朋友都乐不思蜀,不是治疗时间结束了还不想回家,就是每天在期待着要来治疗室的日子快来临。

目前坊间有许多非专业人员,包括幼教从业人员、特教从业人员、义工、体育老师,从事感觉统合治疗,因其专业知识不足,常见有给与过量或不当的前庭刺激而将有癫痫史的孩童激发出癫痫发作;或因过度刺激而产生反效果,使小孩更躁动,或对小孩有不当的要求;或以机械式反覆操作的体能活动代替真正的感觉统合活动而造成小孩排斥或厌恶治疗活动。此外,也因非专业人员将感觉统合治疗商品化,而有夸大宣染感觉统合疗效或治疗对象的现象,进一步造成医界、教育界、甚至学术界对感觉统合治疗的抨击和排斥。 

感觉统合治疗之疗效研究

        临床上,对于介入的成果如何是看个案在参与学习活动、日常生活、游戏活动的反应模式是否令人满意,是否有助于他的学习成长。有关感觉统合治疗疗效之实证研究,职能治疗学者以后设分析(meta-analysis)系统性的整理分析并综合自1970至 1990年代间文献上有关感觉统合疗效研究的结果。

Ottenbacher (1982) 以meta-analysis 分析于1972-1981年间发表的8篇运用感觉统合理论且研究设计算严谨的疗效研究,结果发现平均效应值(effect size, d-index = mean difference / standard deviation)为0.79,即接受感觉统合治疗的个案比没有接受感觉统合治疗的控制组个案在成果评量(outcome measure)的表现为佳。其中与动作相关的评量之效应值最大为1.03,较小的是与语言相关的评量(0.43)。Ottenbacher 指出会造成效应值小的原因,是研究设计严谨度不够。

Vargas and Camilli (1999) 也用meta-analysis 分析于1972-1993年间发表的感觉统合运用理论的疗效研究共32篇,其中16篇是比较接受感觉统合治疗(SI treatment)与没有接受治疗者(no treatment)间的疗效差异,另16篇是比较感觉统合治疗与其他治疗方法(alternative treatments)间的疗效差异。结果发现,在比较接受感觉统合治疗(SI treatment)与没有接受治疗者(no treatment)的疗效,其平均效应值是0.29,显示接受感觉统合治疗比没有接受治疗者的表现为佳。在比较感觉统合治疗与其他治疗方法(alternative treatments)间的疗效,其平均效应值是0.09,亦即感觉统合治疗与其他治疗方法之疗效没有差异。

但若将这些研究以年代区分为早期研究(1972-1982年)和晚期研究(1983-1993年),则早期研究之平均效应值为0.60,支持Ottenbacher 的研究结果。晚期研究之疗效就远不如早期的研究那么好(平均效应值为0.03),虽然其中也有研究结果是感觉统合治疗比其他治疗方式的疗效为佳,但这仅是一小部分。Vargas and Camilli批评有一些研究使用评量结果的测验不适当,例如使用南加州感觉统合测验(Southern California Sensory Integration Test, SCSIT),因为此测验为诊断性测验,并不适合测量个案的进步或改变。此外,在Vargas and Camilli所分析的研究中,所用的成果评量(outcome measures)测验种类不少,其中疗效最好的也就是效应值最大的是与动作能力相关的评量(0.40),和心理教育(psychoeducational,即认知或学业成就)相关的评量(0.39)。

Vargas and Camilli的结论:1). 比较接受感觉统合治疗(SI treatment)与没有接受治疗者(no treatment)的疗效差异,早期研究的疗效获得验证,但晚期的研究并未能显示整体性的疗效,2). 较大的效应值是在心理教育类和动作类(motor categories),3). 感觉统合治疗与其他类型的治疗一样有疗效(as effective as various alternative treatment methods)。

在Vargas and Camilli (1999)的meta-analysis研究中,有个有趣的发现:即在分析的32篇研究中,若研究采用4种或更少的成果评量,且所要改善的问题只有一类,例如:仅有动作能力,或仅有感觉/知觉功能,其疗效的指标(效应值)通常远比采用4种或更多的成果评量,且所要改善的问题超过一类之研究,所得到的疗效为大。换句话说,若有A研究欲探讨某种治疗方法,同时要改善个案的心理教育功能,动作功能,感觉/知觉功能,行为等问题之疗效;和B研究欲探讨某种治疗方法仅针对个案的某一类功能或问题之疗效,试问A和B何者较容易呈现治疗果效?或换个观点来说,若有某治疗方法用来同时改善个案的心理教育功能,动作功能,感觉/知觉功能,行为等问题,试想将会是个甚么样子的治疗方式?

        既然疗效相关的研究显示有的有疗效,有的未能显出疗效,为何有如此多的治疗师和家长热衷于感觉统合治疗(SIT)?是什么因素使人们认为SIT有效?针对此,Kaplan (1993)作了两个结论,一是:感觉统合理论提供了家长看小孩行为问题的另一观点,即用感觉统合理论来解释孩童的行为与其神经系统功能的关系,而不单是「小孩没教好,行为幼稚、不成熟、粗心大意、捣蛋、固执、好动」。即感觉统合理论提供家长和老师使用不同策略处理孩童问题的基础,临床上看到的结果是改善了孩童的行为、能力,以及态度。这绝不只因为治疗师的咨询使家长老师的态度改变而已,孩童实质上也有进步。例如,前面所说的,对有感觉刺激登入不良之感觉调节障碍孩童而言,他可能会代偿性的寻求更多感觉刺激而显得过动。若老师,家长有感觉调节障碍的观念和知识,在孩童写功课过程中有休息时间,让他跑跑步,跳跳床,或嚼着口香糖写功课,可能会改善他一大部分的问题。

然而,在前述疗效研究之成果评量中,通常不包含家长咨询。当某种治疗方式之疗效难以确认或难以捉摸时,通常研究者或理论的支持者会质疑所采用的成果评量是否适当?成果评量的敏感度(sensitivity)是否足够?针对此点,Polatajko et al. (1992)认为临床上,治疗师常因个案在测验上的分数没有进步而挫折。虽然,治疗师、家长与老师实际上都有观察到个案问题明显的改善。所以,问题的症结可能是:通常职能治疗师所发展,或所使用的测验,都是筛检性或诊断性质,这一类测验如前所述,在侦测个案表现上的改变并不敏感,亦即并不利于侦测个案的进步。所以用上述的测验评量个案的进步,就如以测量单位为尺的量器,去量个案以吋为单位的进步。

迄今有关感觉处理障碍介入之疗效研究大多有研究方法学上的瑕疵,Miller指出几个主要问题:

  1. 未采用同质性样本  
  2. 未出版书面的治疗方法或准则,以让他人依循或重复治疗方法
  3. 缺乏与特定治疗成效相关之具敏感度和有意义的成效评量工具
  4. 方法学上的限制(例如:检定力不足、未随机分配、施测者知道儿童的诊断或研究假说、未采用控制组)

因此Miller指出职能治疗对于感觉处理障碍的疗效是“尚未被证实,而不是没有疗效” ("unproven, not ineffective")。 

结语

感觉处理障碍儿童他们所经历的症候群极具破坏性,这些症候群影响他们的自我调节、自尊、社会参与、学校表现,以及其他功能性表现。因此对儿童个人及其家庭带来很大的冲击,所以亟需以设计严谨的研究来评估感觉统合治疗疗效,尤其在未来的几十年里持续需要这样的研究。然而,对于感觉处理障碍儿童及其家庭来说,他们等不及明确的研究证据出来,他们需要支持,而且是立即的支持,以减低对孩童心理、情绪、学习、社会功能的影响以及父母的压力。希望此篇介绍有助于临床工作者对感觉处理障碍的认识以及临床个案问题的鉴定和转介。 

参考文献

Eysenck HJ (1952) The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319-324.

Kaplan BJ, Poltajko HJ, Wilson BN & Faris PD (1993) Reexamination of sensory integration treatment: A combination of two efficacy studies. Journal of Learning Disabilities 26, 342-347.

Mangeot S. D., Miller L. J., McIntosh D. N., McGrath-Clarke J., Simon J., Hagerman R. J., & Goldson E. (2001). Sensory modulation dysfunction in children with  attention-deficit–hyperactivity disorder. Developmental Medicine & Child Neurology, 43(6), 399-406.

McIntosh D. N., Miller L. J., Shyu V., & Hagerman R. J. (1999). Sensory–modulation disruption, electrodermal responses, and functional behaviors. Developmental Medicine & Child Neurology, 41(9), 608-615. 

Miller L.J., McIntosh D.N., McGrath J., Shyu V., Lampe M., Taylor A.K., Tassone F., Neitzel K., Stackhouse T., & HagermanR.J.. (1999). Electrodermal responses to sensory stimuli individuals with fragile X syndrome : A preliminary report. American Journal of Medical Genetics 83, 268–279. 

Ottenbacher, K. (1982). Sensory integration therapy: Affect or effect. American Journal of  Occupational Therapy, 36(9), 571-578.

Polatajko, H. J., Kaplan, B. J., & Wilson, B. N. (1992). Sensory integration treatment for children with learning disabilities: Its status 20 years later. Occupational Therapy Journal of Research, 12(6), 323-341.

Vargas, S., & Camilli, G. (1999). A meto-analysis of research on sensory integration treatment. American Journal of Occupational Therapy, 53(2), 189-198.

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